[금융경제지식] 🧩 단체-개인 실손보험 연계제도 꼭 알아야할 사항

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단체-개인 실손 간 연계제도

단체-개인 실손 상품 간 연계 제도가 없어서, 은퇴 후 의료비 보장이 꼭 필요함에도 불구하고 보장 공백이 발생하기 때문에

퇴직 후 보장의 단절 해소를 위해 단체실손과 개인실손에 중복가입하여 불필요한 보험료 이중부담이 발생하게 되었습니다.

그에따라 실손보험의 사각지대를 해소하기 위해 2018년 12월부터 연계제도가 시행되었습니다.

 

🏷️ Tip. "실손보험의 구분" 더 알아보기 🔎

【실손보험의 구분】

① 개인실손 : 건강한 0~60세의 소비자가 개별적으로 심사를 거쳐 가입하는 실손보험으로 통상적으로 가입하는 실손보험
② 단체실손 : 직장 등에서 개별 가입자에 대한 심사 없이 단체로 가입하는 상품으로 단체에 소속된 기간 동안만 보장
③ 노후실손 : 건강한 50~75세의 고령층이 가입하는 상품으로 소비자의 자기부담이 다소 높지만 보험료가 저렴한 상품
④ 유병력자실손 : 가입심사가 완화되어 경증 만성질환자가 가입가능한실손으로 실손가입의 문호가 확대된 상품

 

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1. 퇴직

Q. 🙋🏻‍♂️ 퇴직으로 인해 단체 실손의료보험 보장이 중단되면 어떡하죠? 

 

A. 👾  단체 실손의료보험을 일반 개인 실손의료보험으로 전환 가능 합니다!

▶ 단체 실손 보장 종료 시, 원하는 경우 일반 개인실손으로 전환

1. 개요: 단체실손에 5년이상 가입한 임‧직원이 퇴직 등으로 단체실손 종료시 1개월 이내 개인실손으로 전환

직전 5년간 단체실손에서 보험금*을 200만원 이하로 수령하고10대 질병 치료이력이 없는 경우 無심사 전환

* 단체실손에서 수령한 보험금과 보험사고가 발생했지만 청구하지 않은 금액 포함

 

2. 대상: 전환신청 직전 5년간 단체실손에 가입되어 있는 회사 임‧직원 중 개인실손 가입연령에 해당하는 자

입사와 퇴사가 빈번한 현실을 고려하여 단체실손 미가입 기간이 1회당 1개월,

누적하여 3개월 이내인 경우에는 단체실손에 계속 가입한 것으로 인정*

통상적인 직장인의 은퇴 연령 등을 고려하여 최소 65세까지는개인실손으로 전환이 가능하도록 전환연령 확대

* 해외지사 파견 및 해외발령 등으로 단체실손 가입기간이 단절된 경우해당기간은 단체실손에 가입한 것으로 인정(관련 증빙서류 필요)

 

3. 신청: 단체실손 종료(퇴직 등) 후 1개월 이내에 직전 단체보험이 가입된 보험회사에 전환을 신청*

퇴직 직전에도 전환 신청이 가능하나, 신청자는 퇴직 예정자임을 증빙할 수 있는 관련서류를 보험회사에 제출 필요함

여러 보험회사가 단체실손의 보장종목(상해입원, 질병입원 등)을나누어 인수한 경우, 

소비자는 해당 보험회사 중 원하는 보험회사**로 전환을 신청

* 개인실손 전환 후 증권을 받은 날로부터 15일 이내 철회 가능

** 전환신청을 받은 보험회사에서 단체보험에서 가입된 보장종목을 그대로 전환

 

4. 심사: 직전 5년간 단체실손 보험금을 200만원 이하로 수령*하고, 10대 질병 치료이력이 없는 경우 → 無심사 전환

무심사 요건에 해당하지 않는 경우 신규가입과 동일하게 심사를 거쳐서 개인실손에 가입

소비자는 무심사 요건**에 대한 사항을 보험회사에 사실대로알려야 하며, 사실과 다르게 알린 경우 보장 등이 제한

 

* 보험사고가 발생하였지만 보험금을 청구하지 않은 금액도 합산하여 적용

** 무심사 전환 요건에 해당하는 경우 보험회사는 계약자의 치료이력 등 건강상태와 관계없이 단체실손에서 개인실손으로 무심사 전환

     

5. 상품: 전환시점에 해당 보험회사가 판매중인 개인실손으로전환되고, 보장종목, 보장금액, 자기부담금 등의 세부 가입조건은 전환 직전 단체실손과 동일 또는 가장 유사*하게 적용

소비자가 보장종목 추가, 보장금액 증액 등을 요청할 경우 보험회사의 인수심사를 거쳐 보장확대 여부 결정

* 보험회사가 단체실손과 동일한 조건의 개인실손을 판매하고 있지 않은 경우 별도 인수심사 없이 가장 유사한 조건으로 전환

 

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2. 실손보험 중지

Q. 🙋🏻‍♂️ 직장에 들어가서 단체실손보험을 들게되면 개인실손과 중복은 어떻게 처리 되나요?

 

A. 👾  단체 실손의료보험을 일반 개인 실손의료보험으로 전환 가능 합니다!

▶ “일반 개인실손 중지 · 재개” 제도 도입

- 단체 실손의료보험에 가입하게 되면 기존 개인실손의 중지 신청, 단체 실손 종료 후 중지하였던 기존 개인실손을 재개

단체 실손 가입하면 기존 개인실손의 보험료 납입·보장 중지를 신청

단체 실손 보장 종료 시, 중지하였던 개인 실손 계약을 無심사로 재개

개인실손 가입 후 1년 이상 유지시 보험료 납입과 보장 중지 가능

단체실손 종료 시 無심사*로 재개시점에 판매하는 개인실손으로 재개

* 보장종목, 보장금액 등 보장내용은 중지 전 개인실손과 동일하게 적용

 

🏷️ Tip. "일반 개인실손 중지·재개" 더 알아보기 🔎

단체 실손 종료 후 1개월 내 중지하였던 기존 일반실손의 재개를 신청하면 無심사로 기존 실손 보장을 재개

  - 기존 실손의료보험 계약의 재개를 신청한 경우, 재개시점에 판매중인 실손의료보험 상품으로 재개*

*  실손의료보험은 상품구조가 표준화되어 항상 동일한 상품만 판매되므로, 재개시점에 판매되지 않고 있는 과거 상품으로의 재개가 어려움

 

   - 중지하였던 기존 실손 계약의 보장과 보험료 납입을 재개하는것이므로, 無심사*가 원칙

*  다만, 중지 시점의 실손 상품 대비 보장이 확대되는 부분이 있는 경우에는 해당 부분에 한하여 신규 가입과 동일하게 심사

 

   - 기존 일반실손 계약에 만기, 부담보(不擔保), 보험료 할증 등의조건이 있는 경우 재개된 실손 계약에도 동일하게 적용

  - 이직으로 인해 여러 차례 단체실손 가입·종료가 발생하는 경우에도 횟수 제한 없이 일반 실손의 중지와 재개 가능

▶ “일반 실손 → 노후 실손 또는 착한 실손” 전환

- 일반 실손의료보험을 보험료가 저렴한 노후 실손의료보험으로 전환

- 노년기 실손 보험료가 부담되는 경우, 보험료가 저렴한 노후 실손으로 전환

- ‘17.4월 이전 실손 가입자는 보험료가 저렴한 ’4세대 실손의료보험‘으로 전환 가능

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 □ 현재 실손의료보험은 계약 형태, 가입 연령층 등에 따라 일반 개인실손, 단체실손, 노후실손, 유병력자실손 등의 상품이 출시되어 있음

  ㅇ (일반 개인실손) 건강한 0~60세의 소비자가 개별적으로 심사를거쳐 가입하는 실손의료보험으로, 가장 많은 국민이 가입 [3,369만건]

  ㅇ  (단체 실손) 직장 등에서 개별 가입자에 대한 심사 없이 단체로가입하는 상품으로, 단체에 소속된 기간 동안만 보장 [428만건]

  ㅇ (노후 실손) 건강한 50~75세의 고령층이 가입하는 상품으로, 소비자의 자기부담이 다소 높지만 보험료가 저렴한 상품 [3만건]

  ㅇ (유병력자 실손) <<< (클릭하면 새로운 탭에서 자세히 확인할 수 있습니다.)